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湖南法治報訊（通訊員 蔣紅艷  賀素斌）今年以來，赫山區(qū)醫(yī)療保障局將醫(yī)保基金監(jiān)管作為核心工作任務(wù)，立足“五個聚焦”完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系建設(shè)，逐步形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托的全方位監(jiān)管格局。

聚焦宣傳發(fā)動，提高威懾警示效應(yīng)

充分發(fā)揮集中宣傳月活動優(yōu)勢，通過政府網(wǎng)站、微信公眾號、網(wǎng)絡(luò)媒體等平臺，加強醫(yī)保政策以及法律法規(guī)等內(nèi)容的宣傳，提高群眾的醫(yī)保政策知曉度和基金監(jiān)管參與度。開展進社區(qū)、進醫(yī)院、進企業(yè)、進農(nóng)村點對點宣傳活動，通過張貼打擊欺詐騙保宣傳海報、發(fā)放宣傳資料等方式，不斷強化輿論引導(dǎo)和正面宣傳，今年以來，全區(qū)開展現(xiàn)場宣傳80場次，發(fā)放宣傳資料5000余份；定期對簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)進行集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)，適時開展警示教育，筑牢思想防線。加大醫(yī)?；疬`法違規(guī)案件的曝光力度，激發(fā)全民參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督的積極性與自覺性。

聚焦監(jiān)管新模式，不斷提升監(jiān)管效能

把醫(yī)保智能監(jiān)管和審核作為創(chuàng)新基金監(jiān)管方式的主要手段，加快推進智能審核、智能場景監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)；充分運用人臉識別和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，進行事前、事中、事后全程監(jiān)管，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，鎖定醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為。通過智能場景監(jiān)控系統(tǒng)實施出、入院病人24小時全流程場景監(jiān)控，實現(xiàn)監(jiān)管不出門達到遠程查房、日常巡檢的目的， 破解了基金監(jiān)管力量不足、取證困難等問題，使執(zhí)法監(jiān)管更精準有力，全面提升了監(jiān)管效率。

聚焦健全基金防控預(yù)警機制，降低基金運行風(fēng)險。

針對當(dāng)前醫(yī)?；痫L(fēng)險問題，提前做好醫(yī)?；痤A(yù)警分析，提高基金管理水平，構(gòu)建醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警新模式。一是提前做好預(yù)算工作。根據(jù)上年度醫(yī)?；疬\行情況和本年度基金籌集情況，年初按基金用途分類分塊做好年度預(yù)算，做到預(yù)算合理無遺漏，確?；鸷侠硎褂?；二是強化源頭防范，提升醫(yī)?；痫L(fēng)險防治能力。強化醫(yī)保基金運行情況監(jiān)測，定期研判各醫(yī)療機構(gòu)基金重點指標運行情況，通過智能監(jiān)控系統(tǒng)大數(shù)據(jù)管理，對異常指標數(shù)據(jù)分析原因，及時排查風(fēng)險，及時采取措施，保證醫(yī)保基金平穩(wěn)運行。三是引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，加強風(fēng)險提示。對于使用基金數(shù)額快速增長的醫(yī)療機構(gòu)，提前做好預(yù)警風(fēng)險提醒，必要時對醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人進行約談，嚴控醫(yī)療費用不合理增長，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，及時把控醫(yī)?；痫L(fēng)險。今年9月份，制定了《益陽市赫山區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)控費約談工作方案》，并對全區(qū)41家定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人逐一開展了約談。

聚焦自我管理建設(shè)，強化經(jīng)辦主體責(zé)任意識

一是不斷強化經(jīng)辦機構(gòu)管理。開展內(nèi)部稽核及自查自糾，完善了各項內(nèi)控制度和流程，根據(jù)《益陽市赫山區(qū)醫(yī)療保障局機關(guān)管理制度》要求，明確相關(guān)崗位職責(zé)，排除管理安全隱患。二是加強協(xié)議與考核管理。轄區(qū)內(nèi)410家定點醫(yī)藥機構(gòu)均簽署協(xié)議，嚴格按照協(xié)議管理；并將打擊欺詐騙保工作納入對各定點醫(yī)藥機構(gòu)的年終考核，組織轄區(qū)內(nèi)各個醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾，簽署維護基金安全承諾書，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

聚焦強化監(jiān)督檢查，織牢醫(yī)?；稹鞍踩W(wǎng)”

通過大數(shù)據(jù)分析，結(jié)合自查自糾、日常監(jiān)管與專項行動齊頭并進，以有力有效的監(jiān)管措施，形成有效震懾。一是組織自查自糾。根據(jù)對定點醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)管、大數(shù)據(jù)分析與專項檢查發(fā)現(xiàn)的問題，組織各醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，并形成《自查自糾問題清單》，全面整改。目前，赫山區(qū)共開展6次自查自糾，自查出違規(guī)金額58.7萬余元。二是開展專項檢查。今年以來，對全區(qū)41家定點醫(yī)療機構(gòu)、198家定點藥店展開了全覆蓋的監(jiān)督檢查。并且根據(jù)相關(guān)文件要求，有針對性的對醫(yī)療機構(gòu)開展了多次專項行動，對存在的違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律法規(guī)要求作出嚴肅處理，截至目前，共追回醫(yī)?；?1.2萬余元，暫停2家定點藥店三個月的醫(yī)保服務(wù)，對藥店負責(zé)人進行了約談；另約談了兩家醫(yī)院負責(zé)人和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生，形成了強大的威懾力。三是構(gòu)建部門聯(lián)動機制，推動部門合作監(jiān)管。今年4月，通過開展“三醫(yī)”專項整治行動，成立了“三醫(yī)”領(lǐng)導(dǎo)工作小組，建立了“三醫(yī)”聯(lián)動機制，開展了“三醫(yī)”部門聯(lián)席會議，明確責(zé)任分工，加強部門間的協(xié)調(diào)配合，信息共享，齊抓共管的協(xié)同監(jiān)管機制。同時通過與其他區(qū)縣的“飛行檢查”“交叉檢查”，實現(xiàn)聯(lián)合檢查、交叉互查，交流了監(jiān)管經(jīng)驗，提升了監(jiān)管能力。

作者：蔣紅艷 賀素斌

責(zé)編：楊紹銀

一審：楊紹銀

二審：伏志勇

三審：萬朝暉

來源：湖南法治報